Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.

An [Hier ist der Name, die Anschrift und gegebenenfalls die Telefaxnummer und E-Mailadresse des Unternehmers durch den Unternehmer einzutragen]

Widerrufsempfänger

[Name]

[Straße + Nummer]

[PLZ + Ort]

[Land]

[E-Mail]

[Fax]

[Widerrufsinhalt]

Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) /über die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*):

bestellt am: [Bestelldatum]

Name des/der Verbraucher(s)

[Anrede]

[Vorname]

[Nachname]

Anschrift des/der Verbraucher(s)

[Straße + Nummer]

[PLZ + Ort]

[Land]

[Kundennummer oder E-Mail-Adresse]:

Datum des Widerrufs: [Datum des Widerrufs]

_____________________

Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

(*) Unzutreffendes streichen.